这些空难，本不该发生

Angela_passions

      据美国联邦航空管理局（FAA）数据，去年全球有3500万个航班，运输30亿人次，224人死于空难。2013年成为史上最安全航空年。
　　毫无疑问，飞机是最安全的交通工具。但是，自从人类开始商业飞行活动以来，空难，一直是令人恐惧的事情。即便是“最安全的2013年”，也还是有224人遇难。
　　本版梳理航空史上部分典型的重大空难事故，不是为了渲染这种恐惧，而是为了说明：绝大多数空难，都是人为因素造成的。酿成灾难，绝大多数都是因为一连串的错误。这是一个链条，单凭其中某个环节难以导致可怕后果。
　　民航业有着最为严苛的准入机制、最严谨的工作流程、最严密的监管体系。这几个“最”，才是对抗恐惧的最好武器，没有之一。

　　操作失误
　　法航447航班
　　2009年5月31日，法国航空公司一架空客A330-200型客机（编号：F-GZCP），执行从巴西里约热内卢至法国巴黎的AF447航班。里约当地时间5月31日22时03分飞机起飞，凌晨2时14分，飞机与空中管制中心失去联系。此时飞机位于巴西与非洲大陆之间的大西洋上空。失联5天后，巴西搜救人员最先在海面上发现了漂浮的飞机残骸。该机载有216名乘客和12名机组人员（3名飞行员），乘客中有9名中国人。这次事故中没有幸存者，是法航成立以来损失最惨重的空难，也是空客A330客机投入营运后的首次空难。
　　飞机残骸被发现前，法航447的“消失”也曾引发诸多猜测。确认失事后，法国民航安全调查局展开了全面调查，历时三年、耗资逾三千万欧元，最终揭开了导致灾难的原因。
　　由于飞机坠入平均深度4000米的大西洋海底，且海床地势崎岖，打捞残骸特别是“黑匣子”遭遇前所未有的挑战。事发近一年后，调查人员才成功定位主要残骸和“黑匣子”位置，并着手打捞。2011年5月16日，调查人员宣布“黑匣子”中的飞行数据已全部提取成功。
　　飞行记录仪数据显示，飞机坠海前曾突然失速3分30秒，在此之前，安装在驾驶舱外、用以测量飞行速度的皮托管有结冰的现象。在舱音记录仪停止工作前约2分30秒，一名驾驶员曾向同伴说：“我们已经没有任何有效的显示数据”。此时，机长马克·杜波伊斯正轮换休息已离开驾驶舱，副驾驶大卫·罗伯特替换了他，但控制飞机的是副驾驶凯德里克·伯宁。这也为后来的悲剧埋下隐患——两名副驾驶分工不明，紧急时刻出现了相反的操纵动作。
　　对数据进一步分析使调查人员发现：皮托管结冰后，产生了错误的速度读数，使自动驾驶仪自动关闭，同时发出了警告音。突如其来的告警使得飞行员十分诧异，接手控制飞机的伯宁并不清楚发生了什么问题。调查人员认为，飞行员受训时已被告知，皮托管结冰的时间很短暂，不会超过1分钟，它会自行解冻并恢复正常的速度读数，自动驾驶仪断开后，飞行员只需保持稳定飞行即可。但伯宁却拉动驾驶杆使飞机抬头，向上爬升了2500英尺，这使飞行速度一分钟内下降超过90节，随之触发飞机的失速警报。调查人员解释，当时飞机正在35000英尺高空巡航，空气稀薄导致升力下降，突然爬升极易引起失速，失速的同时又导致飞机获得的升力进一步降低，形成恶性循环。飞机开始像“秤砣”一下下坠，两三分钟内，它将从云端栽到大西洋洋面上。
　　难以理解的是，此时伯宁本应向前推动驾驶杆让飞机俯冲以获得速度，但他却一直向后拉杆，甚至在另一副驾驶机罗伯特要求接管飞机并向前推杆时，伯宁仍向后拽着驾驶杆，两人相反的操纵被相互抵消，飞机姿态没有改变。机首抬得越高，这架先进的空客A330就越像一块自由下落的石头。关键时刻，机长杜波伊斯回到驾驶舱，但此时距离坠海只剩90秒，高度只剩2000英尺，包括近地警告在内的各种警告信号已响作一团，当他终于弄清楚状况并大声命令伯宁向前推杆时，一切都太晚了。
　　2012年7月5日，法国民航安全调查局公布了最终调查报告。指出飞行员的不当操作和空客A330机型的技术隐患是事故主要原因。调查人员认为，飞行员对紧急情况的认识与处理不当，缺乏应对紧急情况的训练。这项调查的负责人阿兰·布亚尔说：“机组人员对当时发生的情况几乎完全失控。”此外，空客A330机型的制造商空中客车公司也要承担技术责任。为避免这类悲剧重演，该局在报告中提出了41条安全建议。

　　维修失误
　　日航123航班
　　1985年8月12日，日本航空公司一架波音747-100SR型客机（编号JA8119）执行东京至大阪的123次航班任务。飞机起飞半个多小时后，在关东地区群马县御巢鹰山区附近的高天原山（距东京约100公里）坠毁，520人罹难。这是迄今为止人类航空史上最惨烈的单一架次空难。谁能想到，它竟源于一次多年前的维修失误。
　　18时24分，飞机起飞12分钟后，在相模湾爬升时（高度23900英尺），飞机尾部突然发生巨响，客舱后部开始失压，液压系统也随之出现故障，立即导致飞机操纵面无法控制，也就是无法实施转向、升降等基本机动动作。机长决定返航回羽田机场，甚至准备迫降到美军横田空军基地。在32分钟苦苦挣扎中，该机三名机组人员首创了一种奇特的飞行方式——靠改变飞机左右各两台发动机的推力进行转向，他们艰难地使飞机掉头转向羽田机场的方向，但根本不可能完成降落所必需的机动动作，跌跌撞撞中，这驾几乎满载的巨型客机坠毁在一片深山中。
　　飞机上到底发生了什么？“黑匣子”中的舱音记录仪告诉调查人员，机长曾向地面报告飞机右侧最后一个舱门R5号门在空中脱落了。这让人怀疑是这扇门撞击了飞机水平尾翼和垂直尾翼，破坏了密布在尾翼中的液压操作管路，导致液压油瞬间流失，飞机无法操纵。但是，随着事故现场的清理，调查人员在残骸中找到了R5门，它并未脱落。
　　一位业余摄影爱好者无意间拍摄到日航123航班最后旅程中的一幅图像，为调查提供了重要线索——照片上只有飞机模糊的轮廓，但放大后，调查人员吃惊地发现——它的垂直尾翼不见了。不久后，东京南部海域的一艘船舶发现了脱落的尾翼，飞机就是在这个区域发生巨响的。
　　随后的调查有了惊人的发现。7年前的1978年6月2日，该机在大阪伊丹机场降落时因姿态不正确导致机尾擦到跑道受损。当时，日航对包括舱壁在内的飞机尾部进行了维修。压力隔板是飞机尾部一把巨大的“伞”，用于高空飞行时客舱内的加压空气从尾部泄露，它非常厚重，以抵御每平方英寸8磅的巨大压力。1978年的事故中，压力隔板部分破裂，日航邀请波音公司进行了维修，用新隔板替换破损的一块隔板。调查人员发现，这块新隔板只使用了一排铆钉，而不是规定的两排。
　　至此，日航123事故原因基本明晰：由于新压力隔板固定方式不当，7年中它承受的气压不断累积，最终导致其不堪重负而彻底破裂，强劲的加压空气“吹”破了尾部客舱的天花板，进而“吹”进并撕裂了飞机的垂直尾翼。驾驶员不知道、也永远不会知道，飞机的尾翼没了，事关重要的液压装置也一起掉进了海里。他们还能驾驶飞机坚持了半个多小时，已经是个奇迹。
　　日本警方以业务过失致死的罪名，将日航及波音公司相关人员20人移送起诉，但最后都未获刑罚处分。日航的几位高管及基层职员，因羞愧而自杀，但他们与事故没有直接关联。波音公司的一位工程师，也因背负维修不当的罪名而自杀。
　　日航123航班空难发生17年后，2002年5月25日，台湾“中华航空”公司一架波音747-200型客机执行台北至香港的611次航班，搭载206名乘客及19名机组员（包括正副驾驶及飞航工程师），途中于澎湖县马公市东北方23海里的34900英尺（约10640米）高空解体，机上人员全部罹难。
　　事故调查报告指出，22年前的1980年2月7日，该机在香港启德机场降落时擦伤尾部，“华航”仅用一块面积与受损蒙皮面积相当的铝板覆盖（根据波音公司的维修指引，新蒙皮面积至少要比受损部位大30%），也没有按维修指引把整块蒙皮更换，造成伤处累积金属疲劳。由于损伤部位刮痕很深，长期飞行后的金属疲劳导致其变成裂痕，最终致使该机在执飞611次航班时机尾完全断裂，飞机在空中整体解体。

　　设计缺陷
　　1991年3月3日上午9时40分，从丹佛起飞的美国联合航空公司585航班即将到达目的地、科罗拉多州的斯普林斯市，这是一架波音737型飞机。当天天气良好，没有影响飞行安全的情况。但就在机场塔台已经能看见飞机的时候，飞机发生剧烈晃动，随即向右翻滚、以近乎垂直的角度一头栽向地面。不到10秒的时间，机上20名乘客和5名机组全部遇难。
　　调查人员在排除了机组操控、机械故障、天气影响等各种可能的坠机原因后，开始把注意力引向控制方向舵的一个交互式伺服阀。他们发现液压油中漂浮着一些金属碎片。这可能会阻塞伺服阀，令方向舵被锁死。但这个如同小型手电筒般大小的阀门，通过了无数次检测，没有发现问题。美国国家交通安全委员会对585航班事故进行了21个月的详细调查，一无所获，前后共发布了四次没有结论的调查报告。这使之成为史上最神秘的空难之一。
　　就在第四份报告公布近两年后，噩梦重演了。一个晴朗无风的傍晚，美国航空公司427航班接近了目的地匹兹堡准备着陆，这也是一架波音737飞机。突然间，飞机向左翻滚下坠，飞行员做什么似乎都无济于事，与585航班的悲剧一样，427航班上132名乘客和机组人员全部遇难。这几乎是两起互为翻版的空难，调查人员重新锁定方向舵上的伺服阀，认为如果有金属碎片进入，应当会留下细小的划痕，但多次试验后发现，没有这样的痕迹，这说明制造商关于过滤网会过滤金属碎片的说法是正确的。这一次的调查，还是一无所获。
　　转折终于在585航班事故发生近5年后出现了。1996年6月9日，美国东风航空公司一架波音737客机在接近里士满时，突然向右翻转，飞行员踩下踏板试图纠正时，踏板纹丝不动。数秒钟后，这股神秘力量放开了飞机，飞机自行恢复了水平飞行。片刻后，第二次“袭击”发生了，飞机再次向右倾斜，随即又自行恢复。所幸没有发生第三次翻转，东风航空517航班安全着陆了。
　　因为故障飞机保持完好，机组人员能清晰详细地描述遇到的状况，调查人员因此获得一个极好的机会来深入调查问题所在。这一次，调查直接针对方向舵。1996年8月26日，调查人员对427航班的方向舵伺服阀进行“热冲击”实验，先将其浸没于干冰中，然后用氮气吹，以模拟零下40°的高空环境，然后放入超高温的液压油中，随即施加指令让它运转，不一会，它完全停下了，但并没有给它停止的指令。拆开伺服阀后，人们发现里面仍然没有划痕。实验证明：控制方向舵的伺服阀在特定环境下会阻塞，且不会留下痕迹。波音公司最终的测试发现了更严重的问题，这个伺服阀，有可能发生“倒转”现象，也就是当飞行员想向左时，它可能会让飞机向右。
　　波音公司最终重新设计了伺服阀，并用之替换了全球数千架波音737的隐患部件。此类事件，没有再重演。






今天在微博上看到这样一段话，@马伯庸


马航出事第一天，大家都在震惊；第二、三天，大家都在悲伤；第四、五天，大家都很焦虑；第六天大家都很困惑；第七天大家变得愤怒；第八天，大家开始吐槽，谨慎地开玩笑；第九天大家平心静气地谈论各种可能，略带好奇，口气和谈论百年前的奇闻差不多。我们的情感被时间层层过滤，网络让这一过程格外清晰。




是的吧，特别写实……

水果蓝

佩服佩服！